Заява на страхування наземного транспорту

Ця заявка є офіційним документом, що виявляє ваше бажання укласти договір страхування наземного транспорту. (Всі поля є обов'язковими для заповнення)

Якщо при заповненні виникли труднощі, Ви можете отримати консультації за телефоном (044) 220-09-07 у робочий час та 0-800-500-14-80 цілодобово та безкоштовно зі стаціонарних телефонів на всій території України.

	Власник, П.І.Б. (повністю)
	Адреса реєстрації (прописки)
	Адреса доставки договору та огляду ТЗ
	Контактний телефон
	Серія, номер паспорту, ким і коли виданий
	Дата народження
	Ідентифікаційний код
1.	Програма страхування
2.	Строк дії договору з:
2.	Строк дії договору по:
3.	Свідоцтво про реєстрацію ТЗ серія, номер, ким і коли видане
4.	Марка (модель) ТЗ
5.	Рік випуску ТЗ:
6.	Колір ТЗ:
7.	Об’єм двигуна, см куб:
8.	Держ. реєстраційний №:
9.	№ кузова (шасі):
10.	№ двигуна:
11.	Місце реєстрації ТЗ:
12.	Ринкова вартість ТЗ (грн.)
13.	Страхова сума (грн.)
14.	Наявність протиугонних присторїв
15.	Транспортний засіб у нічний час (з 23-00год. до 06-00год.) та в період, коли він не експлуатується, знаходиться
16.	Показники спідометру на момент укладання договору, км:
	Особи, що мають право керувати транспортним засобом
	1.ПІБ	підстава	водійський стаж
	2.ПІБ	підстава	водійський стаж
	3.ПІБ	підстава	водійський стаж
	4.ПІБ	підстава	водійський стаж
17.	Інформація про страхування ТЗ до цього моменту (в яких компаніях страхувався, страхові випадки, ДТП за останній рік)
18.	ТЗ буде використовуватися в якості приватного таксі (так/ні):
19.	Додаткове обладнання, встановлене стаціонарно (яке не входить до заводської комплектації ТЗ), вид, марка, вартість(грн)
20.	Чи є транспортний засіб предметом застави? (Якщо так, то вкажіть в якому банку, номер та дата договору застави та кредитного договору)

Будь ласка, уважно перевірте правильність наданих даних. Після отримання цієї заявки з Вами зв'яжеться представник страхової компанії для огляду транспортного засобу, підписання договору та отримання страхового платежу.